Deep Plane Facelift – facelift s dlouhodobým účinkem

Jedním ze specifik naší doby je kult věčného mládí. Starší lidé jako by byli vyřazeni ze společnosti, svět patří krásným, mladým a úspěšným. A snad i proto se mnoho lidí již od středního věku snaží svůj mladistvý věk uchovat. Pokud podstupujeme estetické zákroky, pak nám jde o to, aby jejich výsledek byl přirozený, aby si jich okolí nevšimlo. Ideální reakcí je: „Ty vypadáš odpočatě. Byl jsi na dovolené?“ Facelift je celkem již běžnou operací, kterou pacienti podstupují pro omlazení vzhledu. Ale není facelift jako facelift. Proč právě metoda Deep Plane Facelift umožňuje získat zpět ostré kontury tváře a čelistí, vyrovnat prázdné kruhy pod očima, vyhladit nosoretní rýhy, a přitom se vyhnout umělému „přetaženému“ vzhledu.

Co je to Deep plane facelift?

Deep plane facelift je plastická operace obličeje, díky níž dosáhneme intenzivnějšího liftingu obličeje, aniž by byl přitom efekt faceliftu umělý a přetažený. Výsledkem je mladší, přirozený vzhled, který navíc přetrvá déle než u klasického faceliftu.

Vývoj technik faceliftu

Abychom správně pochopili výhody námi používané techniky Deep plane facelift, tedy techniky zasahující hluboké vrstvy tváře – musíme se nejprve vypravit do historie.

Až do 70.let dvacátého století se při faceliftu pracovalo výhradně s vrstvou kůže. Řez byl prováděn kolem uší. Kůže pacienta byla uvolněna od podkoží a vytažena směrem dozadu a její přebytečná část odstraněna. Výsledkem byl poněkud „vytažený vzhled“. Navíc výsledek přetrval jen omezenou dobu. Jelikož je kůže elastická a nezvládne udržet celou masu obličejové tkáně, po nějakém čase se opět povolila a pacient vypadal stejně jako před operací. K tomu došlo velmi záhy po operaci a trvanlivost výsledku tímto byla velmi omezena. Tato technika je i podkladem někdy požadovaného „miniliftu“. Již z názvu („mini“) však musí vyplynout, že efekt a trvanlivost bude hodně malý. Je třeba si totiž uvědomit, že tah tkání při kožním typu faceliftu směřuje přímo na kožní řez a jizva, která vznikne se může rozjíždět, vypadat nevzhledně, může migrovat od ucha a dokonce může dojít ke vzniku pixie ear deformity, při které je ušní lalůček natažený a vypadá bizarně.

Plastičtí chirurgové ve snaze najít trvalejší řešení objevili tzv. vrstvu SMAS (Superficial muscular aponeurotic system), tedy vazivově svalovou podkožní strukturu, která se nachází mezi kůží obličeje a kostmi obličeje, a zahrnuje mimo jiné i mimické svaly odpovědné za výraz obličeje. S touto vrstvou pak bylo operační manipulací dosahováno trvalejších a přirozenějších efektů.

SMAS lift

Možností, jak manipulovat se SMAS existuje několik. Jednou je tzv. plikace, tedy nahrnutí a prošití vrstvy pomocí stehů s tím, že vrstvu neoddělujeme od hlouběji uložených tkání. Takovou technikou je například marketingově propagovaný MACS lift anebo jeho modifikace Quick lift a jiné. Tyto techniky jsou méně invazivní, s rychlejším zotavením, avšak jejich trvanlivost je omezena tím, že postupem času dochází k uvolnění a proříznutí stehů, které drží nahrnuté tkáně a efekt mizí. Již zmiňovaný Quick lift (přeloženo jako Rychlý lift) tak svým názvem také evokuje i rychlost mizení vlastního účinku.

Další možností manipulace se SMAS vrstvou je její uvolnění od hlubších vrstev a následný posun s odstraněním ev. přebytku. Tím, že se SMAS vrstva uvolní a přesune na jiné místo (ve směru vektoru posunu celé tváře), se pak při zhojení vytvoří v celé ploše pod ním trvalé a pevné spojení v nové pozici. Nehrozí tedy povolení stehů, jako při plikaci. Technikám založeným na manipulaci se SMASem říkáme SMAS lift. Efekt této techniky je závislý na zručnosti, zkušenosti a odvaze operatéra, nakolik je schopen pečlivě vypreparovat vrstvu SMAS, a zejména na tom, jak se uvolní vazivová spojení mez vrstvami a současně se neporaní struktury uložené pod ním. To pak zajistí různě kvalitní výsledek.

Technickou variantou SMAS liftu je již zmíněná a v naší praxi používaná technika Deep Plane Facelift.

Co je tedy přesně deep plane facelift?

Deep plane technikou rozumíme operaci, při které chirurg pracuje především v hluboké vrstvě (deep plane), které se nacházejí pod vrstvou SMAS obličeje.

Proč jdeme do hloubky? Proč nezvednout jen kůži a mít hotovo? Kůže je jen kryt a většina procesů stárnutí se odehrává ve strukturách, které jsou pod ní. Kůže pouze odráží to, co se děje v hloubce. Kůže sice může být poškozena také povrchově expozicí sluníčku a atrofií, ale když je ochablá, vyboulená, uvolněná, pak je vše důsledek problémů v hlubších vrstvách. To platí na obličeji stejně jako na krku.

V oblasti krku se vyskytuje další problém. Je to nadbytečné nahromadění objemu měkké tkáně s následným vznikem podbradku, který je esteticky nevyhovující. To je způsobeno jednak zvětšením objemu podkožní tukové vrstvy, ale hlavní problémy nastávají opět v hluboké vrstvě pod svalem platysma umístěným hlouběji pod kůží. K problémům také patří uvolnění a pokles tkání včetně podčelistní slinné žlázy.

Zároveň s přibývajícím věkem podléhá kostní opora brady atrofii a tkáně, které byly původně skryty kostěnou schránkou dolní čelisti, se do ní nevejdou a stávají se viditelnými. Současně mají někteří pacienti malou bradu případně celou dolní čelist, tedy malou kostěnou schránku, a tím se stav ještě s věkem a poklesem zhoršuje. U takových jedinců může být výsledek i přes maximální snahu ne úplně dokonalý a může jim pomoci jen zvětšení brady implantátem nebo chirurgickým posunem čelisti nebo brady, které provádí většinou ortognátní chirurgové.  

Každý člověk je individuální a konečné řešení problému zhodnotí operatér při konzultaci a operaci.

 Obrázek ukazuje pokles tkání tváře a krku s viditelnou podčelistní slinnou žlázou

Proč používám techniku deep plane facelift?

Jak již bylo zmíněno, existuje mnoho typů faceliftů – kožní lift nebo minilift, SMAS plikace, SMAS lift, deep plane lift atd. Proč preferuji právě techniku ​​deep plane faceliftu?

Při své práci se vždy snažím dosáhnout co nejlepšího výsledku, abych splnil očekávání pacienta a poskytl co nejtrvanlivější účinky. To nejvíce platí pro lifting obličeje a krku, které jsou nejvíce vidět.

Bez ohledu na techniku vypadají pacienti během prvních měsíců vždy skvěle. Proč? Protože jsou oteklí. Otok trvá asi 3 měsíce a pak odezní. A teprve potom vidíme skutečný výsledek. To však může způsobit zklamání, protože bychom rádi, aby vzhled zůstal i nadále perfektní jako s otokem. V závislosti na použité technice může být výsledek správně vyhodnocen až po skončení tohoto období.

Díky tomu, že jsem za posledních 8 let již vyzkoušel a provedl všechny popsané techniky faceliftu, zjistil jsem, že některé z nich nejsou z dlouhodobého hlediska tak efektní. To vede ke zklamání pacienta i operatéra. Postupy jako minilift a techniky s omezenou preparací tkání nejvíce selhávají a také vedou k deformacím.

Technika deep plane je jiná. Tímto zákrokem se příliš nepreparuje kůže od hlubších struktur, protože to není potřeba. Naopak se co nejdříve dostaneme do hluboké vrstvy, uvolníme hluboké fixační struktury v hluboké vrstvě, která je relativně bezcévnatá (na rozdíl od vrstvy pod kůží, která je prokrvená hodně) a uvolněním fixačních struktur v hloubce dosáhneme velmi hladký posun tkání bez napětí. Tkáně v této vrstvě po sobě volně kloužou, nekrvácí a to je vše, co potřebujeme.

Fixační body v hluboké rovině

Existuje několik anatomicky definovaných oblastí, které fixují hlubší tkáně SMAS ke kostem obličeje. Jedná se o zygomatikofaciální vazy, maseterické vazy, mandibulární vazy a cervikální fixační vazy. Pokud tyto oblasti nejsou zcela uvolněny, tkáně po sobě nekloužou. Bez uvolnění působí liftingový tah pouze napětí těchto fixačních struktur, což způsobuje bolest a po odeznění otoku se vše vrací zpět do původní polohy. Takže je opravdu musíme uvolnit, abychom dosáhli dlouhodobého výsledku.

Dalším důležitým důvodem tohoto manévru je napětí. Fixační body a jejich význam jsou dobře popsány výše. Nechceme žádné napětí na fixačních bodech. Další místo, kde napětí při liftingu působí, je na opačné straně, v blízkosti ucha, kde se nacházejí jizvy. Tam je napětí také nevhodné a způsobuje další problémy. Po úplném uvolnění fixačních bodů nemusíme na oblast řezu kolem ucha vyvíjet žádné napětí a všechny tkáně se pouze přemístí a položí do nové polohy včetně kůže, která se  volně sešije. To je velká výhoda, protože jizvy pod tahem vedou k hypertrofii a migraci a také dochází k tahu za ušní lalůček a k jeho esteticky nepříjemné deformaci.

To jsou důvody, proč nemám při faceliftingu rád napětí a jedinou možností, jak se mu vyhnout, je technika deep plane.

„Takže prosím, nechtějte po mně minilift, ten vám bohužel nemohu a nechci udělat a ani žádnou jinou techniku, aniž bych neuvolnil hluboké fixační body v hluboké vrstvě. Chci pro vás co nejlepší výsledek a toho nelze dosáhnout jinou technikou než technikou deep plane.“

Více ke srovnání technik faceliftu se dočtete také na mém dalším blogu zde.

Necklift metodou Deep plane pro trvanlivý lifting krku?

Je prokázáno, že odstranění podbradku například pouze samotnou liposukcí nebo jinými méně invazivními technikami nemusí být zcela úspěšné k dosažení požadované kontury čelisti zejména proto, že se neodstraní nejhlubší depozita tuku uložená pod svalovinou a neošetří se případné další problémové struktury.

Také samotné vypnutí struktur krku při jednodušším neckliftu často v dlouhodobém pohledu selhává.

„Je to podobné, jako když se snažíme stáhnout pivní bříško kalhotami s páskem. Podobně ani stažením krčních struktur nelze krk a podbradek zmenšit. Pásek na bříšku stejně jako vypnuté krční struktury nakonec povolí a vrátí se do původního stavu. Pokud však bříško zhubne, stáhneme ho páskem snadno. Stejné platí i u operace krku. Hubnutí bříška je ekvivalent operačního zákroku v hloubce krku – deep plane neckliftu.“

 

MUDr. Radek Lhotský

Jedná se také o techniku určenou pouze pro zkušené operatéry, kteří se velmi dobře orientují v této anatomické oblasti a dobře zvládají operační techniky estetické chirurgie obličeje. Velkou výhodou této pokročilé techniky je zejména trvanlivost výsledku, který není ovlivněn ani výraznějšími změnami hmotnosti v budoucnu. Proto v poslední době mnoho pacientů raději volí právě techniku deep plane.

Podstatou operace je tedy odstranění jakýchkoliv přebytečných tkání v oblasti krku tak, aby se dosáhlo co nejlepší kontury přechodu mezi čelistí a krkem, a tím i mladistvého a svěžího vzhledu této oblasti. Jedná se zejména o odstranění nadměrné akumulace tuku mezi svaly v oblasti podbradku, zmenšení podčelistní žlázy a další pokročilé operativní manévry. Současně se při této technice konzervativně odstraňují tuková depozita v podkoží (kde tuku nebývá mnoho) a nakonec se vypne svalovina povrchní vrstvy krku – platysma. Kůže se při samotném zákroku u mladších pacientů sama vytvaruje do nové kontury, případně u většího nadbytku je nutné i její odstranění řezem za boltcem (rozšířený necklift).

Operaci je možné provést samostatně, zejména u mladších pacientů, kteří nemají prozatím pokles v oblasti tváře, nebo se kombinuje s deep plane faceliftingem, tedy celkovým pozvednutím tváře.

Doplňkové manévry pro optimální výsledek faceliftu

Podčelistní žláza (glandula submandibularis)

Zajímavou a velmi efektní součástí při deep plane neckliftu je částečná resekce podčelistní žlázy. Tato žláza je jednou z mnoha žláz, které produkují sliny. Její velikost ovlivňuje plnost podbradku a chybění ostré kontury krku. Žlázu je možné u plnějších krků identifikovat pohmatem jako větší či menší kuličku velikosti asi 1,5 cm, která se zvýrazní tlakem jazyka proti patru, u hubenějších krků je ze strany viditelná.

Obr.: Podčelistní slinná žláza před resekcí

U cca třetiny pacientů, kteří přicházejí k operaci krku, je vhodné žlázu částečně zmenšit. Zmenšujeme povrchový lalok žlázy, většina žlázy pak zůstává v hloubce spodiny dutiny ústní a její funkce je zachována. Mendelson at al. na vzorku 112 pacientů neprokázali riziko nedostatečné produkce slin po odstranění povrchového laloku (1). Hlavní rizika jsou zejména akutní krvácení v časném pooperačním období a riziko vzniku slinné píštěle z prosakování slin do operační oblasti. Současně je vyšší riziko dočasného narušení inervace dolního rtu, vzhledem k blízkému průchodu jedné z větví tvářového nervu na zevní straně žlázy. Tato rizika jsou však malá. Resekci provádíme pomocí speciálního vybavení Ligasure, které se používá v operaci jiných žláz na těle, například slinivky břišní, štítné žlázy apod., které vyžaduje relativně drahý spotřební materiál. Proto je cena tohoto doplňkového výkonu u pacientů, kteří ho vyžadují, přičtena k základnímu výkonu. Bez redukce žlázy nebude u některý pacientů výsledek nikdy tak efektní, jako s ní.

Obr.: Přístroj Ligasure Exact používaný při redukci podčelistní žlázy

„Abychom získali zpět pevnou, ostrou a definovanou jawline, je nutné uvolnit místa fixace tkání na tváři a posunout střední pokleslou mobilní část směrem nahoru a dozadu a další manévry. Tyto manévry se provádí v hluboké vrstvě tváře, v rámci metody deep plane face a necklift. Jedině pak je možné dosáhnout perfektní jawline tak, jak vidíme na ilustračním obrázku.“ MUDr. Radek Lhotský

Obr.: Perfektní jawline po deep plane faceliftu a neckliftu

Důležitou součástí péče po resekci slinné žlázy je dieta. Cílem je omezit stimulaci slinné žlázy, aby se předešlo produkci slin do oblasti krku s nutností následné drenáže. Dietu po redukci slinné žlázy naleznete zde.

Obr.: Srovnání situace před odstraněním slinné submandibulární žlázy a po její resekci

Obr.: Odstraněná slinná žláza při deep plane neckliftu

Proč není liposukce krku vhodnou méně invazivní alternativou hlubokého neckliftu?

Liposukce ve svém principu se zaměřuje na tukové vrstvy uložené pod kůží. Tato tuková vrstva na krku je u většiny osob velmi tenká, v průměru 0,5 cm. Pouze u velmi obezních pacientů může dosahovat větších objemů. Tuková vrstva v podkoží je dále zodpovědná za mladistvý vzhled kůže, hydrataci a vypnutí. Pokud u liposukce tuto velmi tenkou vrstvu odstraníme, dochází k projizvení kůže na svalovinu, vzniknou nerovnosti a kůže ztratí svůj hezký vypnutý vzhled. Proto liposukci indikuji jen minimálně a spíše ji užívám jako doplňkový manévr v rámci neckliftu, pokud jsou na některých místech vrstvy tuku nadměrné. Představa, že neostré kontury krku vyhladíme liposukcí je zcela mylná a zákrok může vést k nespokojenosti a frustraci kvůli nedosažení požadovaného výsledku.

Ušní lalůčky?

U starších osob je možné vidět, že se ušní lalůčky prodlužují a dochází k jejich atrofii. Je to proces přirozený, atrofie probíhá všude na těle. Někde více, jinde méně. V rámci zákroku v této oblasti (ať už samotný necklift nebo spíše v rámci deep plane faceliftu) se zcela nabízí provést i korekci lalůčků. Atrofii řešíme aplikací malého množství tuku, prodloužení pak resekcí lalůčku.

Je-li pacient/ka již po v minulosti provedené faceliftové operaci, setkáváme se s tzv. pixie ear deformitou:

Obr.: Pixie ear deformita ušních lalůčků 

Jde o deformitu, která vznikne nadměrným tahem kůže, když nebyla dostatečně zafixovaná podkožní tzv. SMAS vrstva, a chirurg soustředil veškerý liftingový tah jen za kůži. To je špatně. Lalůček tah nevydrží a protáhne se a jizva migruje a je viditelná, jako je na tomto obrázku. V rámci deep plane techniky se veškeré síly, které by na lalůček mohly působit, soustředí na hlubokou část, a kůže je k lalůčku jen volně přiložená, takže síly na lalůček nepůsobí a ten se nemůže roztáhnout a jizva migrovat.

Zde je další velká výhoda v technice deep plane a v podstatě se to týká veškeré kůže, která je při liftingu uvolněná. Na žádnou část jizvy nepůsobí tah. Proto jsou tenké a nemigrují.

Korekcí této deformity je tedy kompletní předělání liftingové operace na deep plane, uvolnění a zakotvení hlubokých struktur a položení kůže bez tahu a přišití. Neřeší to pouhá excize jizev a sešití, protože tah bude znovu působit a lalůček se znovu vytáhne. 

Revizní operace po předchozím liftingu

V minulosti se v našich krajinách používaly pouze a výhradně liftingové operace provádějící lift jen v rámci kůže nebo povrchových vrstev, ať už tzv. plikací SMAS, resekcí nebo jeho posunem, aniž by se uvolňovaly vazivové úpony v hluboké vrstvě. Tím docházelo k tomu, že efekty nebyly a nemohly být trvanlivé a dokonalé. Dokonce jsem se setkal i s názorem renomovaných odborníků v rámci oboru, kteří dosud tvrdí, že s krkem není nutné nic dělat. Mýlí se. Dobře konturovaný krk je zásadní pro celkové omlazení obličeje. Proto považuji techniku deep necklift za jednu z nejdůležitějších pro dosažení významného omlazení.

V případě předchozích operací u revizního zákroku existuje v rámci této techniky částečná výhoda. V principu říkáme, že tam, kde předchozí operace s preparací končí, deep plane teprve začíná. Při revizi často přeskočíme původní operovaný terén a dostáváme se do terénu dosud nedotčeného. I to dokládá, že efekt je zcela jiný. Problémem u revizních zákroků však bývá nadměrné množství odstraněné kůže, vytáhnuté lalůčky a celkově projizvené tkáně (například po dříve provedené liposukci krku, apod.). Často nevíme, s čím se vlastně při revizi setkáme a jak operace půjde provést. Proto bývá revizní operace náročnější, delší a také bohužel i dražší. Někdy není oprava dříve provedeného liftingu zcela možná a je nutné s tím počítat.

Výplňové materiály, liftingové nitě a facelifting 

Situaci při naší operaci dále zhoršují opakovaně aplikované výplně. Výplňové materiály mohou být vstřebatelné, ale i nevstřebatelné. Oba tyto materiály vyvolávají změny ve tkáních, setrvávají i déle než deklaruje výrobce a celkově zhoršují kvalitu tkáně, kde probíhá operace. V případě, že pravidelně docházíte na aplikaci výplní či liftingových nití, připravte se na problémy, zejména na déle přetrvávající otoky a horší hojení, které může, ale i nemusí ovlivnit výsledek. Pokud je to možné a uvažujete v budoucnu o liftingu, vyvarujte se použití těchto látek a materiálů, případně si je nechejte předem rozpustit.

Fatgrafting u faceliftu 

Mým oblíbeným doplňkem k faceliftu či neckliftu je fatgrafting – přenos vlastní tukové tkáně do oblasti tváře.

Tuk, jak již je uvedeno v jiných částech mého webu, je velmi zajímavým materiálem, který pochází z vlastních tukových depozit na těle. Odběr se provádí na začátku operace a po zpracování je aplikován do naplánovaných lokalit. Tuk má mnoho účinků, jedním z nich je doplnění chybějícího objemu, dalším je úprava různých nerovností, vrásek či stínů, ale například i změna barvy kůže v místech, kde prosvítá svalovina nebo hlouběji uložené struktury, které jsou viditelné přes kůži a způsobují stíny.

Zajimavou formou speciálním způsobem zpracovaného tuku je tzv. nanofatgraft. Jedná se o tuk zbavený tukových buněk, takže vlastně o tuk nejde. Tento materiál je významný tím, že jsou tukové buňky zničené a obsahuje jen tzv. kmenové buňky. Tyto buňky jsou v klidovém stavu, ale po zničení okolních tukových buněk dojde k jejich aktivaci s cílem toto poškození napravit. Jde o zjednodušený princip mechanismu, nicméně aktivací kmenových buněk je započat proces reparace a regenerace. Zvláštní je, že neprobíhá regenerace jen ve smyslu nápravy zničených buněk tukových, ale obnovení a opravu i jiných poškozených tkání. Pomocí nanofatgraftu je pak možné řešit atrofii a poškození tkání stárnutím, regenerovat pokožku, vylepšit hypertrofické nebo atrofické jizvy, zlepšit hyperpigmentace nebo hypopigmentace a mnoho dalších efektů. Při faceliftingu či neckliftingu ho používám k vylepšení pokožky, hydrataci a zlepšení kvality rtů, celkové vylepšení vrstvy SMAS, která odpovídá za kvalitu kůže k němu připojené, a plno dalších možností.

Byť není mechanismus účinku nanofatgraftingu přesně dosud znám, účinky jsou široce publikované a výsledky jednotlivých aplikací veřejně dostupné. (3) (5) (6)

Další z možností použití nanofatgraftingu je jeho smíchání s vlastní plazmou k dalšímu vylepšení účinku. (4)

Před operací je nutná podrobná konzultace

Deep plane face a necklift je komplexní operace, kterou provádíme zásadně v celkové anestezii, a tomu také odpovídá příprava na operaci. Pokud uvažujete o omlazení prostřednictvím techniky deep plane, sejdeme se nejdříve na konzultaci, během níž mi sdělíte svá očekávání a cíl operace. Vyšetřením si vás a zhodnotím stupeň povolení tkání, elasticitu kůže a případně množství nahromaděného tuku a zhodnotíme velikost podčelistní žlázy.

Konzultaci lze také uskutečnit online. Pak ale vyžaduji názorné fotografie. Jak pořídit fotografie pro online konzultaci si můžete přečíst zde.

Pokud se ukáže, že jste vhodnou kandidátkou / vhodným kandidátem na techniku deep plane a budete obeznámen/a s riziky s nimiž budete souhlasit, domluvíme se na termínu operace. Obdržíte ode mě veškeré předoperační instrukce a seznam vyšetření, která je třeba před operací absolvovat. Předoperační vyšetření můžeme provést na klinice v Praze, jinde si musí předoperační vyšetření zajistit pacient přes praktického lékaře.

Mezi nejdůležitější opatření před operací patří:

• omezit nebo nejlépe úplně vynechat kouření alespoň 2 týdny před operací – kouření má negativní vliv na hojení ran
• vysadit nebo upravit užívání léků ředících krev (např. Acylpyrin, Alnagon, Anopyrin, Godasal, Aspirin, Mironal nebo Warfarin, ale i jakékoliv bylinné doplňky výživy, které někdy zhoršují srážlivost krve)
• předoperační vyšetření zahrnující EKG, laboratorní odběry (krevní obraz, základní biochemické vyšetření, krvácivost a srážlivost, laboratorní testy na pohlavně přenosné choroby – HIV, syphilis a choroby jater – žloutenka)

Veškeré Pokyny před operací a seznam vyšetření naleznete zde.

Průběh vlastní operace

Zákrok tedy provádíme v celkové anestezii. Některé manévry není možné provádět v lokální anestezii z důvodu intolerance bolesti, kterou mohou způsobit. Také pro pohodlí pacienta i chirurga a bezpečnou kontrolu dýchacích cest anesteziologem je lepší pacienta uspat. Operace trvá dlouho, takže pro pacienta může být nepříjemné ležet delší dobu na operačním stole.

Řezy jsou umístěny před vlasovou hranicí, dále před uchem a pod lalůčkem, pokračují za uchem a podél linie vlasů vzadu. V případě liftingu krku se vede další řez o délce cca 4 cm v oblasti pod bradou.

Preparace se provádí částečně pod kůží, jen asi 3-4 cm a poté se po pokračuje do hluboké vrstvy, abychom uvolnili fixační body. Na krku také preparuji jednotlivé vrstvy tkání – tuk, svaly a platysma, slinnou žlázu, … a sešiji sval platysma pro podporu brady.

Po provedení všech operačních manévrů odstraníme přebytečnou kůži kolem ucha a ránu opatrně uzavřeme několika nevstřebatelnými stehy.

Nejnovější technikou pro zlepšení kvality kůže krku v rámci hlubokého neckliftu je ponechání části kůže a svalu platysma na krku bez vzájemného oddělení – prezervační technika. Tím se nenaruší prokrvení kůže a její kvalita a napnutím pod ní ležícího svalu platysma se kůže zároveň vyhlazuje, vypíná a výrazně se zlepší její vzhled. Totéž se děje i na tváři, kde je většina kůže, která byla vypreparována z vrstvy SMAS, ve skutečnosti odstraněna a zůstane jen malý proužek volné kůže kolem ucha a za ním. Zbytek preparace je v hluboké vrstvě.

To je možné pouze u techniky deep plane, protože liftingový manévr probíhá pod vrstvou SMAS (hluboká vrstva), nikoliv pod kůží jako u všech ostatních používaných technik faceliftingu – v tomto je unikátní a dosahuje výrazně lepších výsledků.

Možné komplikace při deep plane neckliftu

Hlavním rizikem této operace je krvácení v časném pooperačním období. Častěji se objevuje, pokud většina preparace probíhá ve vrstvě pod kůží (ne v případě techniky deep plane a zejména u její prezervační varianty). V případě, že zákrok zahrnuje ošetření podčelistní žlázy, existuje malé riziko hromadění tekutiny v oblasti krku během tvorby slin. To vyžaduje drenáž.

Pacienti často pociťují necitlivost kůže, která byla zvednuta, ale to po několika měsících samo odezní.

Dalším problémem je hojení ran, vznik hypertrofické jizvy a dehiscence a migrace jizev a ušního lalůčku, jak bylo uvedeno výše. Výhodou techniky deep plane, kde je napětí minimální, je, že hojení rány je nerušené a riziko migrace a deformace ušního lalůčku je velmi nízké.

Riziko poškození lícního nervu při hlubokém faceliftu

Invazivnější sub-SMAS faceliftingové procedury, jako je deep plane a kompozitní techniky, jsou často předmětem velké kritiky ze strany pacientů i chirurgů, kteří se domnívají, že kvůli anatomické rovině preparace bude tato procedura přinášet vyšší riziko nervových komplikací; to však není potvrzeno komplexním systematickým přehledem a metaanalýzou, kterou provedl A. Jacono v roce 2019 v metaanalýze 183 studií, které splnily kritéria způsobilosti pro srovnání. (7)

Podle této studie se dočasná nervová dysfunkce (neurapraxie) vyskytuje přibližně v 0,69 % případů, na rozdíl od např. 1,85 % případů u vysokého laterálního SMAS liftu (high SMAS) a je podobná méně invazivním SMAS plikačním technikám (0,69 %).

Trvalé poškození lícního nervu bylo hlášeno u SMAS laloku (0,04 %, n = 14 253) a vysokého laterálního SMAS (0,08 %, n = 1300). U kompozitního faceliftu (n = 727), deep plane faceliftu  (n = 1795), imbrikace SMAS (n = 3254) a plikace SMAS (n = 5638) nebyla hlášena žádná trvalá poranění lícního nervu. Nebyl statisticky významný rozdíl v celkové incidenci trvalého poranění lícního nervu ve srovnání se všemi technikami (P = 0,99).

To tedy ukazuje, že disekční rovina použitá k provedení hlubokého faceliftu je velmi bezpečná a srovnatelná se všemi ostatními technikami. Co se týče deep plane neckliftu, riziko poškození nervů vyskytujících se v okolí je také velmi malé, a to především proto, že důležité nervy jsou umístěny spíše mimo bezprostřední operační pole.

Nejčastějším problémem, se kterým se u hlubokého krku setkáváme, je přechodná porucha hybnosti dolního rtu, která se projevuje dysfunkcí depresorového svalu rtu a přechodnou deformitou. Jde o důsledek manipulace v hluboké vrstvě, ne vždy jde o poranění nervu jako takového, ale také o poranění m. platysma, které přispívá k funkci rtů.

Porucha rtu tedy může mít mnoho příčin a lokalizace místa poškození není vždy přesně možná, nicméně porucha je reverzibilní a funkce se obnoví během následujících 2-3 měsíců po operaci z důvodu složitosti a vzájemně zdvojené inervace a možnost regenerace dočasně nefunkčních nervů a svalů.

Při přechodné dysfunkci doporučujeme podávání vitaminu B, E, D a trpělivost do úplného uzdravení. Deformaci rtu lze zakamuflovat aplikací botoxu na neporaněnou stranu, která dočasně vyřadí funkci opačného depresorového svalu.

Rekonvalescence po operaci

Bezprostředně po operaci budete mít jen mírné bolesti (žádné napětí!). Opravdu nic přehnaného. Rozvoj otoků začne postupně obvykle od třetího dne a mohou se objevit větší či menší modřiny. Pokud jsou použity drenáže, budou odstraněny následující den. Úlohou drénů je zabránit hromadění tekutin a lepší přilnutí kůže na preparovaných místech. Otok je nejvýraznější asi týden po operaci a pak postupně ustupuje. K maximálnímu otoku a také ztvrdnutí tkání často dochází v oblasti pod bradou. To souvisí s narušením lymfatické drenáže dané oblasti a vymizí do 3 měsíců od operace.

Sprchovat se můžete již 24 hodin po operaci.

Po dobu minimálně 7 dnů doporučuji klidový režim s omezením ohýbání a zvedání hlavy. Doporučuji spíše měkkou dietu (podrobný návod diety, zvláště pokud se provádělo zastřižení žlázy, naleznete zde), vyvarovat se přílišnému otevírání úst – jedná se o návod, aby nedošlo k natržení fixace hluboké vrstvy. Můžete cítit silný tah v oblasti pod bradou a na krku nebo obtížnější polykání. Po týdnu je již možné použít lehký make-up. Je nutné omezit sportovní aktivity na dobu až 6 týdnů. Kompresivní hlavovoá bandáž po faceliftu minimalizujeme jen na prvních pár dní. Je to spíš na obtíž než pomoc s otoky. Otok musí ustoupit vlastním oběhem lymfatickými cestami. Komprese by to mohla ještě více potlačit. Lymfatické masáže prováděné fyzioterapeutem jsou vítány. Vzhledem k tomu, že facelifty jsou ischemické intervence, může hyperbarická oxygenoterapie pomoci zlepšit hojení po každé takové operaci, jak ve své studii prokázal Dr Jacono z New Yorku (2). Tato léčba může být k dispozici v komerčních zařízeních v blízkosti vašeho bydliště.

Fakta pro realistická očekávání

Realistická očekávání je třeba mít pro každou estetickou operaci. Kdo je nemá, neměl by ji podstupovat. Zázraky se bohužel nedějí a ani nejlepší chirurg světa nemůže garantovat, že nebudou komplikace, a že vše dopadne tak, jak si klient představuje. 

Omlazení

Cílem této operace je vrátit vzhled pacientů o nějaký čas zpět. Může to být několik desítek let anebo jen pár let. Vždy záleží na aktuálním stavu poklesu tkání, na rozsahu poškození pokožky a atrofii. U nejskvělejších výsledků můžeme říct, že posun je i o 20-30 let. Ale není to pravidlo a rozhodně není jistota, že to takto dopadne. Realistickým očekáváním je omládnutí a získání svěžesti v obličeji, které odráží svěžest ducha daného jedince. Nelze tedy říct jasný časový horizont o kolik let se vrátíte zpět.

Elasticita tkání a hojení 

Pacient není bohužel plastelína, abychom ho vytvarovali tak, jak chceme. Operací pouze uvolníme a posuneme spadlé tkáně tam, kam to jde, aniž bychom vytvořili přetažený vzhled, který by jasně ukazoval na to, že člověk podstoupil nějaký zákrok. Elasticita tkání je u každého jiná. Takže to, jak moc se nám podaří obličej vyhladit, je u každého jiné. 

Hojení také hraje velkou roli na výsledku. Setkáváme se s problémy s hojením na krku, kde se velmi často hromadí tekutina po operaci a může i přes veškerou snahu zanechat následky ve formě nerovností. Aby toto nevznikalo, používáme drény, které zůstávají několik dní i déle po operaci, hemostatické stehy, které brání odlepení kůže od svaloviny, kompresní bandáže okolo hlavy. Ani to však nemusí pomoci dosáhnout maximální vyhlazení krku. Je třeba s tím počítat. Každopádně výsledek i tak je vždy výrazné vylepšení krku. 

Efekt na omlazení krku

S čím je možné počítat je výrazné vylepšení krku od štítné chrupavky (Adamovo jablko) dolů ke klíční kosti. Toto pravidelně vidím u všech pacientek, které podstupují necklift u něhož jsme využili techniku neckliftu vymyšlenou a popsanou Dr. Benem Taleiem z Kalifornie. Podstatou tohoto efektu je, že povolený sval platysma, který se nachází těsně pod kůží, se speciálním manévrem napne s fixačním bodem za boltcem. Tím, že se vypne povolený sval, se toto vypnutí přenáší spojením svalu a kůže až dolů ke klíční kosti. Tento efekt je velmi zajímavý a přináší obrovské vylepšení celého krku od ohybu pod bradou dolů. Toto ocení každá pacientka či pacient plánující omlazení.  

Jizvy kolem boltců

Abychom odstranili kožní nadbytek, který vznikne liftingovým posunem, musíme vytvořit jizvy. Tyto jizvy situujeme do míst, kde budou co nejméně viditelné a to je kolem boltců. Tato lokalita je přirozenou hranicí různých typů kůže, případně kůže a vlasů a tak jsou pro oko pozorovatele skryté. Není třeba se jich obávat. V případě, že bude hojení jakkoliv problematické, je možné jizvy nadále léčit, zkorigovat, případně ošetřit laserem. 

Komplikace 

Již výše byly vypsány možné komplikace operace. Zde bych chtěl jen zdůraznit, že komplikace se stávají. Nikdo je nechceme, ale zabránit jim zcela nejde. Nejčastějšími problémy je vznik modřin ev. problematického hojení v oblasti ran. Dalším častějším problémem je hojení oblasti pod bradou, kde se vyskytuje nahromadění tekutiny a prodlužuje hojení a dosažení vyhlazeného vzhledu krku. Rizika a komplikace mohou však být i vážnější, občas vidím problém s pohyblivostí dolního rtu, zejména při rozsáhlejší manipulaci v oblasti krku a kolem slinné žlázy. Problémy s inervací v oblasti tváře jsem ještě nezaznamenal, i když rozsah preparace v hluboké vrstvě je zde velký. Není ale možné pominout i rizika související s celkovou anestezií. I v dnešní době se mohou vyskytnout a je třeba s tím počítat. Člověk není bohužel stroj, který vydrží vše a organismus může na velkou operaci reagovat různě. Zejména, pokud trpí nějakými přidruženými nemocemi. Vše toto je třeba zvážit, než se rozhodnete operaci podstoupit. Zákrok, tak jak je rozsáhlý, poskytuje bezkonkurenčně nejlepší a nejmarkantnější efekty, a bez akceptace rizik a možnosti vzniku komplikací ho není možné uskutečnit.

Deep plane facelift a necklift – cena

Cenu operace ovlivňuje zejména její náročnost a délka zákroku k provedení všech potřebných kroků k dosažení výsledků, které ohromí. Vzhledem k tomu, že zákrok provádíme pouze v celkové anestezii, což je komfortní pro pacienta i lékaře, náklady na takovou operaci strmě rostou. Přibližně jsou ceny uvedeny v ceníku, dle náročnosti je pak lékař upraví s ohledem na provedení konzultace. K zákroku je podle potřeby ještě nutné přičíst cenu dalších doplňkových zákroků, které je výhodné provést v rámci jedné operace, aby se znásobil výsledný efekt. U revizních operací je nutné počítat s vyšší cenou vzhledem k náročnosti, kterou revize proti primárnímu faceliftu, přináší.

Obvyklé volitelné zákroky do kombinace k doplnění efektu deep plane techniky: 

• deep plane facelift
• deep plane necklift
• fatgrafting a nanofatgrafting
• korekce ušního lalůčku
• redukce podčelistní žlázy
• horní a dolní blefaroplastika
• přímý nebo endoskopický browlift

Před a po fotografie Deep Plane Faceliftu ukazují výsledky, které lze touto technikou docílit. Můžete si je prohlédnout v Galerii.

Pokud i Vás trápí unavený vzhled a pokles obličejové tkáně, domluvte si konzultaci na některém z mých pracovišť. Rád s Vámi Váš problém a přání zlepšení vzhledu proberu.

Váš MUDr. Radek Lhotský